Tragická záměna na Bulovce: Chybu udělaly dvě zaměstnankyně. Jedna zůstává v práci

Obě zaměněné ženy v nemocnici na Bulovce byly cizinky původem z Asie, které trvale žijí v Česku. Jedna přišla na běžnou kontrolu v těhotenství, druhá na takzvanou kyretáž, která se provádí například při léčbě nemocné dělohy, ale lze tak i ukončit těhotenství. Personál ženy ale popletl.

„Pokud někdo tu ženu omylem identifikuje chybně, a stát se to může, tak druhý člověk má aparát, včetně písemných protokolů, kde postupuje tak, aby byl schopen chybu rozklíčovat, pokud ten proces neudělá správně, dojde k pochybení,“ řekl přednosta gynekologicko-porodnické kliniky Michal Zikán podle ČTK.

záměna

Skandální záměna žen a potrat na Bulovce: Ministr zdravotnictví se nemocnice zastal

Špatně podepsaný dokument

Pacientka podle Zikána podepsala dokument v češtině, kde byla identifikace jiné pacientky. „Pacientka byla velmi podrobně i za přítomnosti tlumočníka tři dny předtím poučená, co ji čeká, že jde na ambulantní vyšetření, odběr krve,“ uvedl s tím, že více podrobností není možné s ohledem na pacientku sdělovat.

"Personál, který se toho účastnil, neměl z reakcí pacientky důvod se domnívat, že jde o někoho jiného," dodal. Byla podle něj standardně oslovená, reagovala na cizí jméno včetně pohledu na dokumentaci. "Jak prošla tím další procesem, je stále předmětem analýzy," dodal Zikán. Druhý krok, kde bylo možné chybu odhalit, podle něj selhal.

Jeden ze zaměstnanců, který má chybu na svědomí, zůstává mimo službu, další bude dle ředitele nemocnice Jana Kvačka pracovat pod dohledem. Další kroky směrem k zaměstnancům nemocnice zvažuje. Jedním z nich je podle ředitele i výpověď. Nemocnice ale čeká na došetření celého případu.

záměna

Zvrat v záměně pacientek z Bulovky: Přihlásila se druhá z žen, jež se stala obětí tragického omylu

Vyjádření ředitele nemocnice

„Na konci sebelepších procesů je vždycky člověk. To, co se stalo zde a vyplývá z první fáze kořenové analýzy, je to, že nebyl špatně nastavený systém, ale bohužel došlo k lidské chybě, lidskému selhání,“ uvedl Kvaček podle Novinek. „Toto se nikdy nemělo stát. Dostalo se jí (ženě, pozn. red.) omluvy i psychologické pomoci, byla jí nabídnutá také právní pomoc,“ dodal Kvaček.

Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek odmítl odvolání ředitele nemocnice. Podle něj šlo o selhání lidského faktoru konkrétních lidí. „Za fatální pochybení byli odvoláni čtyři zaměstnanci, kteří byli identifikováni oddělením krizového řízení Fakultní nemocnice Bulovka jakožto potenciální viníci nešťastné události, byli okamžitě postaveni mimo službu. Tento stav je stále platný. Šlo o anestezioložku z ARO, lékařku z gynekologicko-porodnické kliniky, sestru z gynekologicko-porodnické kliniky a administrativní pracovnici z téhož oddělení,“ uvedla mluvčí nemocnice pro TN.cz.